Stabilitas.id — Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan Peraturan OJK (POJK) Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan guna memperkuat tata kelola, manajemen risiko, serta keberlanjutan industri asuransi kesehatan nasional.
POJK ini diterbitkan dengan pertimbangan bahwa penyelenggaraan produk asuransi kesehatan melibatkan berbagai pihak dalam satu ekosistem, sehingga diperlukan penguatan pengaturan untuk memastikan keseimbangan manfaat bagi pemegang polis, tertanggung, atau peserta, sekaligus menjaga stabilitas industri.
Aturan tersebut berlandaskan UU No. 21 Tahun 2011 tentang OJK dan UU No. 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian, yang masing-masing telah diubah melalui UU No. 4 Tahun 2023.
Melalui POJK ini, OJK menargetkan penguatan tata kelola dan pengawasan asuransi kesehatan, mendorong kolaborasi antar pihak dalam ekosistem, serta memastikan terciptanya industri asuransi kesehatan yang stabil, sehat, dan berdaya saing dengan tetap memprioritaskan prinsip pelindungan konsumen.
Dalam implementasinya, OJK akan berkoordinasi dengan kementerian di bidang kesehatan, asosiasi fasilitas pelayanan kesehatan, BPJS Kesehatan, asosiasi profesi kesehatan, serta instansi terkait lainnya.
Syarat Kapabilitas dan Prinsip Kehati-hatian
Perusahaan asuransi yang menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan diwajibkan memiliki kapabilitas medis, kapabilitas digital melalui sistem informasi yang memadai, serta Dewan Penasihat Medis (DPM).
Dari sisi manajemen risiko, OJK mengatur sejumlah ketentuan penting, antara lain kewajiban penyampaian ringkasan pertanggungan kepada calon pemegang polis, peninjauan premi atau kontribusi maksimal satu kali dalam setahun, serta kewajiban menyediakan produk asuransi kesehatan tanpa fitur pembagian risiko.
Perusahaan juga diperbolehkan menawarkan produk dengan fitur pembagian risiko (cost sharing) dengan ketentuan porsi risiko peserta sebesar 5% dari klaim, dengan batas maksimal Rp300.000 per klaim rawat jalan dan Rp3 juta per klaim rawat inap, atau melalui skema deductible tahunan yang disepakati dan dicantumkan dalam polis.
Pengendalian Biaya dan KAPJ
Untuk menjamin mutu layanan dan efisiensi biaya, perusahaan wajib melakukan telaah utilisasi yang melibatkan dokter dan tenaga ahli asuransi kesehatan. Selain itu, perusahaan diwajibkan memprioritaskan implementasi kendali biaya pelayanan kesehatan (KAPJ) melalui fitur yang mendukung pengendalian biaya klaim.
Penguatan ekosistem asuransi kesehatan juga dilakukan melalui kerja sama dengan fasilitas pelayanan kesehatan, Third Party Administrator (TPA), BPJS Kesehatan, perusahaan penyedia layanan digital, serta pihak lain yang menyediakan DPM.
POJK 36/2025 ditetapkan pada 17 Desember 2025 dan diundangkan pada 22 Desember 2025, serta mulai berlaku tiga bulan sejak tanggal diundangkan.
Perusahaan asuransi wajib menyesuaikan produk asuransi kesehatan yang telah disetujui atau dilaporkan ke OJK paling lambat satu tahun sejak POJK ini diundangkan. Selain itu, perusahaan yang telah menjalankan lini usaha asuransi kesehatan sebelum aturan ini berlaku juga wajib memperoleh persetujuan OJK dalam jangka waktu yang sama.
Dengan berlakunya POJK ini, seluruh ketentuan OJK sebelumnya terkait penyelenggaraan produk asuransi kesehatan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. ***
.jpg)
