Niat merupakan unsur yang penting sebelum melakukan sesuatu. Rencana juga demikian. Akan tetapi pada akhirnya yang paling menentukan adalah saat semua itu mulai diterapkan. Ketika pada kenyataannya hasil yang terlihat tidak seperti yang direncanakan dan diniatkan maka orang banyak akan dengan mudah menyatakan hal tersebut gagal, atau minimal tidak siap.
Badan Pengelola Jaminan Sosial (BPJS) yang lahir tahun ini adalah lembaga pelaksana program Jaminan Kesehatan Nasional yang diniatkan untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan seluruh rakyat Indonesia. Tiga bulan setelah beroperasi, akan tetapi, mulai banyak keluhan yang membuat kerja badan itu dikritik tidak siap.
Jika diusut ke belakang, dalam penerapan rencana, memang ada proses yang tidak dilakukan optimal. Sosialisasi adalah satu dari beberapa proses yang dinilai tidak efektif dan membuat banyak pihak yang terkait dengan layanan ini tidak paham.
Seperti yang dikatakan Hasbullah Tabrani, Guru Besar Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia yang juga turut merancang program BPJS. Dia menilai kesiapan pemerintah dalam melaksanakan program ini mencapai sekitar 70-80 persen. “Kurangnya sosialisasi, sehingga masih banyak warga yang belum mengetahui apa itu BPJS,” kata Tabrani.
Selain itu kurangnya sosialisasi, ia mengatakan harga yang akan dibayarkan oleh BPJS kepada klinik, rumah sakit ataupun dokter masih di bawah rata-rata harga pasar. “Sehingga rumah sakit atau klinik dokter yang sudah laku kemungkinan belum mau ikut program ini.”
Selain masalah sosialisasi yang kurang, yang juga menjadi sorotan adalah kelengkapan regulasi. Ketika kurang dari 12 hari, menuju tanggal 1 Januari 2014, belum ada satu pun peraturan pemerintah (PP) sebagai petunjuk teknis yang sudah disiapkan.
Dolfie OFP, Anggota Fraksi Partai Demokrasi Indonesia Perjuangan (PDIP) dari Komisi XI DPR, menyebutkan dalam Undang-Undang tentang BPJS, setidaknya ada 12 peraturan pelaksana yang harus ditetapkan untuk mendukung operasional lembaga itu. Namun jelang lahirnya UU BPJS, 12 peraturan itu masih dalam bentuk revisi.
Ia menjabarkan beberapa peraturan penting. Pertama, soal siapa yang menerima bantuan iuran Penerima Bantuan Iuran (PBI). Kedua, soal bagaimana mengintegrasikan Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) ke dalam BPJS. Ketiga, mengenai bagaimana bentuk dan operasional kelembagaannya. “Kita tahu BPJS kesehatan, cikal bakalnya adalah Askes (Asuransi Kesehatan), yang kemudian berubah menjadi BPJS.”
Jelang berdirinya BPJS, namun begitu, belum ada peraturan mengenai aset-aset PT Askes yang bisa digunakan BPJS Kesehatan. Dolfie mengatakan bahwa saat itu ketentuan cara penggunaan aset Askes yang berjumlah lebih dari Rp 13 triliun belum ada aturannya. “Secara umum, setidaknya terdapat 16 regulasi turunan UU BPJS yang harus disiapkan pemerintah. Tentu aja, jika regulasi turunan tersebut tidak hadir sesuai waktu yang ditentukan, berimplikasi besar bagi efektivitas pelaksanaan BPJS,” kata Dolfie.
Sementara itu, Indra, Anggota Komisi IX DPR dari Fraksi PKS, menilai persiapan infrastruktur BPJS jauh lebih baik ketimbang persiapan aturan turunan. Namun, kesiapan infrastruktur menjadi tidak berarti tanpa aturan turunan.
Dia pun juga mengkritisi proses penentuan besaran iuran untuk peserta penerima bantuan iuran (PBI),termasuk dalam penentuan kategori peserta tidak mampu sebab validitas data BPS yang dijadikan patokan masih diperdebatkan. Perdebatan besaran iuran tersebut dinilai sebagai masalah yang harus segera dituntaskan sehingga aturan turunan dapat segera diterbitkan.
Seperti diketahui, pemerintah tetap bersikeras di angka Rp 22.202 sebagai iuran wajib BPJS, sementara IDI menganggap nilai itu terlalu rendah dan mengajukan angka Rp 60.000. “Belum lagi data BPS yang akan dijadikan patokan untuk peserta PBI masih menjadi perdebatan,”kata Indra.
Masalah Sisi Suplai
Ketidakpastian dari iuran wajib itu pada gilirannya mempengaruhi keterlibatan rumah sakit dalam mengimplementasikan BPJS Kesehatan. Pengelola rumah sakit –terutama swasta –tentu akan menggunakan hitung-hitungan ekonomis sebelum bergabung dalam pelayanan BPJS.
Selain itu masalah kesiapan infrastruktur juga menjadi sorotan karena dianggap tidak mencukupi. Hingga saat ini jumlah tempat tidur pasien yang tersedia untuk program itu sangat minim, yaitu satu tempat tidur berbanding 1.000 pasien yang dinilai membutuhkan layanan kesehatan. Jika memakai asumsi semua pasien yang diperhitungkan membutuhkan program BPJS menggunakan layanan secara bersamaan maka, masih ada kekurangan 122 ribu tempat tidur di seluruh Indonesia. Di sisi lain, kekurangan jumlah tenaga dokter mencapai 3.700 orang, perawat kurang 9.500 orang dan bidan kurang 5.400 orang.
Melihat fakta tersebut sangat beralasan jika banyak orang akhirnya menganggap layanan jaminan kesehatan minimum itu belum siap. Niat memberikan jaminan kesehatan menyeluruh bagi masyarakat masih harus melalui jalan terjal karena ketersediaan fasilitas dan infrastruktur layanan yang masih belum mencukupi. Mulai dari fasilitas, tempat tidur, tenaga kesehatan, dan layanannya.
Pemerintah didesak untuk segera memenuhi ketersediaan fasilitas itu terlebih untuk menghadapi persaingan pada ASEAN Economic Community (AEC) pada 2015, di mana pasar Indonesia terbuka luas untuk asing, dan sebaliknya. “Ini sekaligus menjadi tantangan bagi RS swasta, di mana selain melayani peserta JKN, juga perlu mempersiapkan diri untuk melayani yang komersial kelas atas bagi level internasional,” kata James Riady, Wakil Ketua Umum Kadin Bidang Pendidikan dan Kesehatan, yang juga bos grup bisnis yang memiliki jaringan rumah sakit.
Hingga saat ini dari sisi kuantitas, rasio jumlah fasilitas, tempat tidur dan juga tenaga kesehatan belum cukup memadai bila dibandingkan dengan jumlah penduduk. Kalau pun cukup, distribusinya tidak merata di seluruh pelosok. Dari sisi kualitas, sudah ada perbaikan dari tahun-tahun sebelumnya, namun masih kurang untuk ke depan. Misalnya belum semua faskes memenuhi akreditasi baik regional maupun internasional. Sementara itu dari sisi jumlah rumah sakit juga masih belum mencukupi kebutuhan layanan kesehatan tersebut. Sejauh ini, dalam dua bulan berjalannya layanan BPJS, hampir semua rumah sakit pemerintah telah ikut bergabung. Akan tetapi, beberapa rumah sakit swasta masih menolak bergabung, terutama yang berada di wilayah Jabodetabek.
Menurut Direktur Hukum dan Komunikasi Hubungan Antar-Lembaga BPJS, Purnawarman Basundoro, keengganan RS swasta di Jabodetabek untuk bergabung dengan BPJS Kesehatan diakibatkan karena belum adanya kesesuaian dana yang didapat seperti yang mereka diharapkan.
Namun, berbeda dengan Jabodetabek, sebagian besar rumah sakit swasta di daerah telah bergabung dengan program ini. Ketua Asosiasi Rumah Sakit Daerah, Kusmedi Prihatno menyampaikan sepinya minat rumah sakit swasta untuk bergabung dengan BPJS, dikarenakan ketiadaan kewajiban untuk mengikuti program ini. Ditambah lagi karena ketakutan rumah sakit bahwa pengeluarannya akan lebih besar dari dana yang didapat dari program itu.
Rumah sakit swasta juga dinilai belum sepakat dengan skema penggunaan tarif Ina CBGs. Ina-CBGs merupakan sistem pengelompokan penyakit pasien berdasarkan ciri klinis yang sama dan sumber daya yang digunakan dalam pengobatan. Pengelompokan ini ditujukan untuk pembiayaan kesehatan pada penyelenggaraan jaminan kesehatan sebagai pola pembayaran yang bersifat prospektif.
Di sisi lain, rendahnya tarif jasa dokter dan tarif pelayanan kesehatan yang ditetapan pemerintah juga dinilai menjadi salah satu penyebab tidak maksimalnya pelayanan BPJS kesehatan. Bagi dokter non-PNS dan rumah sakit swasta, tarif jasa dokter dan tarif pelayanan kesehatannya yang ditetapkan pemerintah melalui Permenkes No 69 tahun 2013 terlalu rendah.
Sesuai aturan itu tarif jasa dokter tingkat 1 atau setara puskesmas hanya sebesar Rp3.000 hingga Rp6.000. Tarif untuk dokter gigi hanya Rp2.000. Jika melihat nilainya, bisa jadi dokter-dokter rumah sakit swasta yang terbiasa mendapatkan bayaran mahal menolak memberikan pelayanan itu. Sementara bagi dokter-dokter yang bertugas di lembaga pemerintah macam Puskesmas tarif ini mungkin tidak menjadi masalah karena mereka telah mendapat gaji dari negara.
Sangat mungkin tarif yang rendah inilah yang membuat beberapa dokter mendahulukan manfaat ekonomi yang diperolehnya ketimbang kewajiban profesinya. Seperti yang terjadi di sebuah rumah sakit di Depok, Jawa Barat.
“Kerabat saya berobat menggunakan BPJS. Ketika berobat, sang dokter malah marah-marah dan bicara begini: “Ini ngapain berobat ke sini, bikin bangkrut rumah sakit aja, ngapain berobat ke sini, ke tempat lain aja!””cerita seorang karyawan yang bekerja di sebuah media nasional, menirukan kata-kata seorang dokter di rumah sakit itu.
Selain fee dokter yang terlalu rendah, biaya pelayanan kesehatan yang ditetapkan juga memberatkan rumah sakit swasta atau penyelenggara kesehatan swasta. Tarif yang diberlakukan ini setingkat rumah sakit tipe B versi pemerintah.
Rumah sakit swasta rata-rata masuk tipe B. Namun tarif yang dikenakan rumah sakit itu hampir sama dengan tarif rumah sakit tipe A yang rata-rata milik pemerintah. Jika tarif layanan kesehatan BPJS yang ditetapkan setara rumah sakit tipe B versi pemerintah angkanya tentu tidak ‘masuk’ bagi RS swasta. Imbasnya, rumah sakit swasta atau penyelenggara kesehatan swasta tidak bisa membertikan layanan yang maksimal bagi pasien BPJS.
Pemerintah kemudian mengeluarkan solusi dengan menerapkan penyesuaian tarif bagi dokter non-PNS dan penyelenggara kesehatan swasta, sehingga mereka bisa maksimal dalam memberikan layanan kesehatan terhadap pasien BPJS.
Rumah sakit tipe A adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis dan subspesialis luas oleh pemerintah ditetapkan sebagai rujukan tertinggi (Top Referral Hospital) atau disebut pula sebagai rumah sakit pusat. Sementara tipe B adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis dan subspesialis terbatas.Rumah sakit ini didirikan disetiap Ibukota propinsi yabg menampung pelayanan rujukan di rumah sakit kabupaten.
Hingga saat ini tercatat sebanyak 1750 RS yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, yang mana 919 di antaranya adalah swasta, dan 641 milik pemerintah. Total seluruh RS di Indonesia sekitar 2200. Sebanyak 17 RS Siloam di bawah payung Lippo Group sendiri direncanakan ke depan akan bergabung dengan BPJS. Walaupun tidak diwajibkan, RS swasta secara bertahap akan menjadi mitra BPJS lantaran seluruh rakyat pada 2019 nanti menjadi peserta BPJS.
Potensi Korupsi
Tak cukup hanya ‘bolong-bolong’ di sisi pelayanan, BPJS juga dinilai berpotensi memunculkan kasus penyalahgunaan uang negara. Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) yang telah mengkaji sistem JKN yang dilaksanakan BPJS Kesehatan, menemukan sejumlah potensi korupsi yang akan merugikan keuangan negara. Juru bicara KPK Johan Budi mengatakan, potensi kerugian itu terdapat dalam beberapa aspek.
Pertama, KPK menemukan konflik kepentingan dalam penyusunan anggaran dan rangkap jabatan. Penyusunan anggaran disusun Direksi BPJS dan disetujui Dewan Pengawas tanpa ada keterlibatan pemerintah dan pihak eksternal. Sedangkan anggaran Dewan Pengawas berasal dari anggaran BPJS juga. Karena itu, KPK merekomendasikan untuk merevisi UU 24 Tahun 2011 tentang BPJS sehingga pengelolaan operasional BPJS itu melibatkan persetujuan pihak eksternal. Selain itu, KPK juga meminta Pemerintah segera mengangkat Dewan Pengawas dan Direksi BPJS yang bersedia untuk tidak rangkap jabatan.
Kedua, adalah potensi kecurangan di pelayanan. Pada poin ini, KPK menyoroti celah bagi rumah sakit untuk menaikkan klasifikasi atau diagnosis penyakit dari yang seharusnya (upcoding). “Dan atau memecah tagihan untuk memperbesar nilai penggantian (unbundling),” kata Johan. Dengan begitu, rumah sakit bisa mendapat klaim lebih besar dari yang seharusnya dibayarkan BPJS.
Ketiga adalah pengawasan masih lemah. Pengawasan internal, kata Johan, tidak mengantisipasi melonjaknya jumlah peserta BPJS yang dikelola, dari 20 juta (dulu dikelola PT Askes) hingga lebih dari 111 juta peserta. Padahal, perubahan ruang lingkup perlu diiringi dengan perubahan sistem dan pola pengawasan agar tidak terjadi korupsi.
Sementara pengawasan eksternal, KPK menilai ada ketidakjelasan areal pengawasan. Saat ini, ada tiga lembaga yang mengawasi BPJS, yakni Otoritas Jasa Keuangan (OJK), Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN), Badan Pengawas Keuangan (BPK).
“Rekomendasi KPK menunjukkan bahwa pengawasan publik juga diperlukan. Karena itu, KPK meminta agar CSO dan akademisi dilibatkan dalam pengawasan JKN. Sistem teknologi informasi juga perlu diperkuat,” ujar Johan.
Singkat kata, KPK menemukan beberapa titik rawan korupsi terkait pengelolaan JKN oleh BPJS Kesehatan. Lima titik rawan korupsi tersebut berada pada investasi dana BPJS selaku badan, investasi dana jaminan sosial, potensi korupsi saat pengalihan aset, potensi korupsi penggunaan dana operasional, dan potensi korupsi saat pembayaran fasilitas kesehatan.
Semua permasalahan itu bukannya tidak diketahui oleh pemerintah. Untuk itu, pemerintah setiap tahun akan melakukan evaluasi, sehingga waktu lima tahun dinilai cukup untuk menjalankan BPJS secara lengkap baik kepesertaannya maupun pelayanannya. “Masih banyak kekurangan sehingga tingkat kepuasan belum mencapai seratus persen, tetapi secara bertahap kita akan evaluasi. Diharapkan 2019 BPJS sudah mampu mengelola jaminan kesehatan bagi 240 juta lebih penduduk Indonesia,” kata Menko Kesra, Agung Laksono.
BPJS memiliki visi bahwa paling lambat 1 Januari 2019, seluruh penduduk Indonesia memiliki jaminan kesehatan untuk memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatannya.
Pada awal operasionalnya, BPJS Kesehatan akan mendapatkan suntikan dana sebesar Rp 2 triliun. Akan tetapi, anggaran ini tidak diberikan sekaligus pada awal operasional, melainkan secara bertahap. Modal awal pemerintah mungkin hanya sekitar Rp1 triliun yang dipakai untuk membangun infrastruktur, terutama kantor cabang BPJS di seluruh kabupaten/kota yang berjumlah 500 lebih.
Hal itu mungkin dinilai pemerintah cukup untuk menjalankan program jaminan kesehatan pada tahun pertamanya. Namun jika dilihat banyaknya masalah yang muncul, pemerintah mungkin harus mengkaji kembali penerapan program tersebut dan menyempurnakan pelayanannya. Jika tidak segera dilakukan maka antara visi dan aplikasi bisa benar-benar berpisah jalan.
